Aanmeldformulier Herplaatsing hond

Uw Persoonlijke Informatie

Naam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Voorletters *

Als van toepassing, uw partner

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

omschrijving kan hier worden geplaatst

Voorletters

Straat *

Huisnummer *

Toevoeging

postcode *

Woonplaats *

E-mail-1 *

E-mail

E-mailadres bevestigen

E-mail-2

E-mail

E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

Uw Woonsituatie

Uit hoeveel volwassenen (ouder dan 18 jaar) bestaat uw huishouden? *

Hoeveel kinderen (van 11 t/m 17 jaar) wonen bij u thuis? *

Hoeveel kinderen (van 5 t/m 10 jaar) wonen bij u thuis? *

Hoeveel kinderen (van 0 t/m 4 jaar) wonen bij u thuis? *

Wat voor soort huis woont u? *

Als u ‘anders’ hebt aangegeven: in wat voor soort huis woont u dan?

Als u in een flat / appartement woont: op welke etage woont u?

Begaande grond
1e etage
2e etage
Hoger dan 2e etage

Als u in een flat / appartement woont: is er een lift aanwezig?

Ja
Nee

Hebt u een tuin? *

Ja
Nee

Hebt u andere huisdieren? *

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Uw Hond

Naam van uw hond *

Ras *

Geslacht *

Teefje
Reu

Gesteriliseerd/ gecastreerd *

Ja
Nee

Geboorte datum *//

Heeft uw hond een stamboom? *

Ja
Nee

Zo ja, wat is het stamboom nummer?

Zo ja, wat is de stamboom naam?

Heeft uw hond een hondenpaspoort *

Nee
Ja

Is uw hond gechipt *

Ja
Nee

wat is het chipnummer? *

Op welke datum is uw hond voor het laatst geënt? *//

Op welke datum is uw hond het laatst ontwomd? *//

Is uw hond op dit moment gezond? *

Ja
Nee

Heeft uw hond speciale medische zorg of medicijnen nodig? *

Ja
Nee

Zo ja, welke zorg of medicijnen?

Sinds wanneer woont de hond bij u? *//

Bent u de eerste eigenaar van de hond? *

Ja
Nee

Zo nee, waarom heeft de vorige eigenaar afstand heeft gedaan?

Komt uw hond uit een asiel? *

Ja
Nee

Zo ja, welk asiel?

Kan uw hond met kinderen? *

Ja
Nee

Kunt u dit toelichten? *

Kan uw hond met andere honden? *

Ja
Nee

Kan uw hond met katten? *

Ja
Nee

Kan uw hond met andere huisdieren? *

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Zijn er dieren waar uw hond niet mee kan? *

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Kan uw hond overdag in een bench? *

Ja
Nee

Zo ja, hoe lang?

Kan uw hond 's nachts in een bench? *

Ja
Nee

Zo ja, hoe lang?

Hoeveel dagen in de week is uw hond gemiddeld alleen? *

Hoeveel uur is dat maximaal? *

Hoeveel uur kan uw hond aan één stuk alleen zijn? *

Hoe vaak laat u uw hond gemiddeld uit per dag? *

Hoe lang zijn de uitlatingen gemiddeld in minuten? *

Kan uw hond in de auto? *

Ja
Nee

Kan uw hond loslopen? *

Ja
Nee

Is uw hond zindelijk? *

Ja
Nee

Is uw hond waaks? *

Ja
Nee

Heeft uw hond wel eens iemand gebeten? *

Ja
Nee

Zo ja, hoe vaak?

Beschrijf beknopt deze situatie(s) *

Beschrijf beknopt het gedrag van uw hond in huis. *

Beschrijf beknopt het gedrag van uw hond buiten. *

Beschrijf het gedrag van uw hond aan de lijn. *

Beschrijf het gedrag van uw hond als hij los loopt. *

Beschrijf het gedrag van uw hond naar andere honden, buitenshuis. *

Beschrijf het gedrag van uw hond naar katten, buitenshuis. *

Beschrijf het gedrag van uw hond naar onbekende kinderen. *

Beschrijf het gedrag van uw hond naar onbekende grote kinderen en volwassenen. *

Heeft uw hond training(en) gevolgd? *

Ja
Nee

Zo ja, Welke?

Wat vindt uw hond leuk? *

Wat vindt uw hond niet leuk? *

Waarom wilt u afstand doen van de hond? *

Waaraan moet de nieuwe eigenaar voldoen om in aanmerking te komen voor uw hond? (kopie) *

Vraagt u een vergoeding voor de hond? *

Ja
Nee

Zo ja, welk bedrag en wilt u dit motiveren?

Is er nog andere informatie die van belang is voor het herplaatsen van uw hond? *

Algemeen

Ik geef Stichting Zino toestemming voor het gebruik van deze gegevens, zoals beschreven in de werkwijze van Stichting Zino. *

Ja
Nee

Ik geef Stichting Zino toestemming voor het plaatsen van mijn hond op de website van Stichting Zino. *

Ja
Nee

Ik geef Stichting Zino toestemming voor het plaatsen van mijn hond op sociale media. *

Ja
Nee

Ik geef Stichting Zino toestemming voor het plaatsen van mijn hond op Instagram *

Ja
Nee

Hebt u het formulier naar waarheid ingevuld? *

Ja
Nee

Gaat u akkoord met onze herplaatsingskosten van €67,50* *

ja
Nee

* Uw bijdrage in de herplaatsingskosten
Voor een herplaatsing vragen we een vaste bijdrage in de onkosten van € 67,50. Dit bedrag is inclusief de inschrijfkosten (€ 25,00) en de overdrachtsovereenkomst. Het inschrijfgeld van € 25,00 vragen wij u vooraf te betalen. Na een succesvolle herplaatsing zullen wij u een declaratie sturen om het tweede gedeelte van € 42,50 te betalen.

Betaling inschrijfkosten
De inschrijfkosten van € 25,00 kunt u overmaken naar onze bankrekening. Het IBAN-nummer is
NL95 INGB 0007 1125 81 en staat op naam van Stichting Zino. Vermeld bij uw betaling ‘Herplaatsing naam van uw hond’.

Hoe bent u bij stichting Zino gekomen? *

Invuldatum *//

Uw inschrijving compleet maken

Behalve deze inschrijving hebben we nog enkele aanvullende zaken nodig om de herplaatsing van uw hond in behandeling te nemen.

Deze kunt u als bijlage(n) meesturen met de inschrijving.

De aanvullende gegevens die wij nodig hebben zijn kunt u uploaden:

Foto’s (jpg’s) van pagina’s uit het paspoort waarop de volgende gegevens staan:

- De eigenaar van de hond

- Beschrijving van de hond

- Identificatie van de hond (het chipnummer)

- De laatste vaccinaties van de hond

- Enkele foto’s van de hond, waaronder zo mogelijk een rechtopstaande kopfoto (voor onze website).

- Verslagen van gedragsdeskundigen over uw hond (als dat van toepassing is).

- De overeenkomst van het asiel als uw hond uit het asiel komst.

Bestanden meesturen / uploaden.

U kunt de volgende bestanden uploaden: .jpg, docx en pdf. Daarnaast kunt u kunt maximaal 10 documenten uploaden van bij elkaar maximaal 15 MB. Hebt u meer documenten, zijn de documenten meer dan 15 MB, dan kunt u deze sturen naar stichtingzino@gmail.com, met vermelding van uw naam en de naam van uw hond. Documenten met andere extensies kunnen wij niet verwerken.

Bestanden meesturen / uploaden

Uw Persoonlijke Informatie

Uw Woonsituatie

Uw Hond

Algemeen

De volgende stap